王晓峰医生的科普号

2014-03-30 21:45来源：丁香园作者：紫川秀第二摘要：急性或慢性甲沟炎较为常见。甲沟炎通常发生于甲板和邻近皮肤褶皱破损后，常见病原菌为细菌或真菌。但是，非感染因素，如化学刺激，湿度过度，系统性疾病，药物等均可能导致甲沟炎发生。急性感染造成的脓肿可自行缓解，严重者需要行局部切开减压，并引流加用抗生素治疗。慢性甲沟炎的原因很多，可以导致指甲改变，包括指甲增厚，指甲隆起，指甲褪色等。远期仍需要大样本、前瞻性研究以确定急性和慢性甲沟炎最佳的治疗方案。发生与甲周的皮肤软组织感染通常被称为甲沟炎。病程<6>6 周者为慢性。当甲板和甲周皮肤褶皱间的皮肤屏障受损后容易出现甲沟炎，其感染病原菌通常为细菌或真菌。但是，其他非感染因素，如如化学刺激，湿度过度，系统性疾病，药物等均可能导致甲沟炎发生。甲沟炎处置原则是，依据甲沟炎发作的具体病因、病程、累及的范围、其他相关的文献因素，合理的选择物理或手术介入治疗，同时改变日常的活动习惯。解剖具体指甲的解剖结构请参考课本。图 1 是指甲结构。图 1：指甲结构示意图急性甲沟炎1. 病因和危险因素大部分急性甲沟炎的发生均源于甲床部分的微小创伤，如肉刺，修剪指甲，吸吮手指，洗碗，针刺伤残留或不残留异物。这些微小的创伤可以使甲周正常的皮肤屏障破坏，导致细菌定植在甲周皮中。在一项对 61 例甲周炎的患者进行的研究中发现，约 25% 的甲周炎是由厌氧菌引起，25% 甲周炎病原菌为需氧菌，其余 50% 患者为混合菌。急性甲周炎最常见的需氧菌是葡萄球菌，γ溶血性链球菌，侵蚀艾肯菌，克雷伯杆菌，A 组β溶血性链球菌；最为常见的厌氧菌包括类杆菌属，革兰式阳性的厌氧球菌，梭菌属；其他细菌，如肠球菌，变形菌属，绿脓假单胞菌属等也可引起甲沟炎。此外，非细菌性病原体，如酵母菌，病毒等条件致病菌也可引起甲沟炎发作。急性甲沟炎发作时，并非所有患者均有显著的外伤病史。2. 临床表现急性甲沟炎主要表现为局部疼痛，皮肤发红，炎症反应，甲周皮肤肿胀，通常局限于单一节段。症状出现的时间不一，通常在创伤后 2-5 天内发生。在症状发作早期可能并不能观察到甲周皮肤的脓肿波动。症状晚期，甲周皮肤脓肿波动可能扩散至甲下，累及对侧甲上皮和甲周皮。在甲板下可见脓肿形成，将甲板从甲床基质中推离分开；此时可以称之为甲周感染（图 2）。图 2：图示急性甲沟炎及其临床预后。A，患者以急性疼痛和肿胀起病，在甲皱及甲板下出现脓肿；B，3 周后急性甲沟炎愈合，感染好转，新的甲板形成，替代原先甲板。3. 诊断急性甲周炎的诊断依据患者病史和体检结果，在诊断患者急性甲沟炎时需要特别注意评估患者发生甲沟炎可能的危险因素，以此来初步判断引发患者甲沟炎的病原菌。例如，喜欢咬甲者病原菌可能和口腔分泌物有特定关系，如艾肯菌或者疱疹病毒；平时动物接触较多的患者病原菌革兰阴性细菌的可能性较大。Turkmen 等人推荐对甲周炎患者进行指端压力测试以确定甲周炎脓肿的范围。患有甲周炎的指端掌侧施加轻度压力，可见甲周炎部位部分发白区域，即为甲周脓肿形成部位（图 3）。诊断急性甲沟炎时通常无需影像学和实验室检查。图 3：图示急性甲沟炎，甲周皮肤化脓，指端掌侧施加轻度压力，可见甲周炎部位部分发白区域，即为甲周脓肿形成部位。4. 鉴别诊断尽管革兰阳性细菌占据了甲沟炎感染的绝大部分病原菌，但是在治疗时仍需对病原菌进行鉴别。疱疹性瘭疽是单纯性疱疹感染的一种临床表现，其在受感染指远端呈现一个或多个水泡（图 4）。水泡内通常含有浆液性液体，但这些浆液性液体更浑浊，有时会被误认为是化脓。疱疹性瘭疽通常发生在接触病毒较多的正常人群中，但也可发生在早期发作过单纯疱疹感染的患者中。该病可通过 Tzanck 涂片或病毒培养进行确诊，疱疹性瘭疽禁忌切开和引流。图 4：图示疱疹性瘭疽此外，和疱疹性瘭疽类似，牛皮鲜，莱特综合征，天疱疮等均可以引发类似急性或慢性甲沟炎的症状。类维生素，抗病毒药物或者化疗药物也可引起甲周炎症反应。5. 非手术治疗甲沟炎的治疗取决于炎症影响的范围和脓肿是否形成。对有轻微炎症反应而无明显脓肿形成者，可使用温肥皂水，醋酸铝溶液，醋，PVP 溶液或者洗必泰进行冲洗。但目前并没有严格的临床研究评估上述治疗方案的有效性。对轻度红肿但无脓肿形成的甲沟炎，在采上述治疗的同时，可加用抗生素治疗。局部或口服抗生素可用于治疗局部红肿较为严重和有少量脓肿形成的患者中。在某些情况下，局部抗生素可以联合激素类药物使用。Wollina 等人比较了梭链孢酸 + 倍他米松和庆大霉素软膏治疗急性甲沟炎的疗效。按照 0（无）-3（重度）将皮肤发红，肿胀，渗出和疼痛等临床表现分为四级。使用梭链孢酸 + 倍他米松组缓解 50% 患者临床疼痛症状平均时间为 3.5 天，而庆大霉素软膏组对应时间为 5.1 天。两种治疗策略均有效，而无显著并发症。口服抗生素策略，如复方新诺明，头孢氨苄，阿莫西林 / 克拉维酸，或者克林霉素通常可以覆盖常见的阳性细菌，如金黄色葡萄球菌和链球菌等。Tosti 和 Ilyas 等人推荐若怀疑感染细菌为 MRSA，则需口服甲氧苄氨嘧啶；若怀疑为口腔菌群感染，则需使用较为广谱的抗生素如阿莫西林克拉维片或者克林霉素片治疗以覆盖厌氧菌。6. 手术治疗通常手术治疗急性甲沟炎仅适用与有明确的脓肿形成，保守治疗失败，或者炎症广泛累及甲上皮者。目前急性甲沟炎手术治疗技术较多，依据甲沟炎累及的范围和结构不同可选择不同的手术方案。目前并没有文献报道口服抗生素和手术引流治疗甲沟炎两者间的有效性。有些学者推荐在手术引流后口服抗生素治疗急性甲沟炎，但是也有学者推荐在手术引流后局部换药即可，目前也没有研究比较上述两种治疗方案治疗急性甲沟炎的效果。为引流脓肿，需使用 11 号或 15 号的刀片或一把游离抬高器或一把止血钳，插入甲板和甲床之间的间隙，建立引流通道，直至脓液完全减压（图 5）。此种方法可以避免在甲周皮肤褶皱部位的手术切口。但此种手术方法要求被引流的脓肿在甲沟旁边，以方便引流。在初次脓肿引流完成后可以在甲周皮肤褶皱下放置凡士林纱布进行持续引流。图 5：使用刀片或抬高器对甲板下脓肿减压Ogunlusi 等人介绍了一种侵袭更小的脓肿引流入路。使用 21 或 23 号针头抬高甲周皮肤褶皱，以利甲周脓肿排出。引流后让患者口服抗生素治疗。作者应用该方法治疗 8 例甲沟炎患者，所有患者在处理后 2 天内均获得缓解，并且使用该方法进行治疗时无需局麻或者持续换药引流。较为广泛的脓肿或者靠近甲沟的指端脓肿需要在皮肤上做切口以促进脓肿排出。在脓肿局部直接行切口可以做到脓肿直接引流（图 6）。在进行指端脓肿切排时需注意，刀片的锐利边缘应当远离指甲面，以避免损伤甲生发质而造成后期的甲板畸形。手术切排脓肿宜选用和外侧甲周皮肤平行的纵行切口。若两侧均存在较严重炎症和脓肿，则可在双侧行纵行切口，并翻开近端生发质上的皮肤褶皱，在皮肤褶皱下方放置凡士林纱布引流（图 7）。若脓肿已经扩展至甲板下形成甲下脓肿，则需部分或全部切除甲板，特别是该甲周炎的发生和甲板嵌顿相关时。当脓肿侵蚀整个甲板，导致甲板和甲床完全分离，此时需要完全切除甲板。图 6：拇指甲周炎脓肿切排。A，在脓肿波动部位切开；B，脓肿切开减压；C，探针进入伤口探查。图 7：急性甲沟炎发作，行双侧切开 a，甲皱翻起排脓 b，在翻起皮肤间垫入凡士林纱布保护急性甲沟炎经过恰当的治疗后很少复发。若诊断早期没有发现显著的脓肿，或者脓肿引流不完全、或清创不彻底，则会导致甲沟炎的反复或持续发作。局部因素，如炎症感染的范围；患者全身因素，如糖尿病，免疫系统抑制状态等在甲沟炎感染复发过程中也有一定的作用。但是，目前并没有研究明确急性甲沟炎复发的宿主危险因素。较多文献报道认为，急性甲沟炎治疗失败是慢性甲沟炎的一个危险因素，但是很少有研究急性甲沟炎治疗失败危险因素的相关文献。目前并没有文献支持急性甲沟炎治疗失败会出现化脓性指头炎或者骨髓炎。慢性甲沟炎1. 病因和危险因素慢性甲沟炎是指甲周皮肤慢性炎症性改变，持续超过 6 周。引起本病的因素较多，通常和患者反复暴露于同一刺激因子，甲周皮肤软组织屏障遭受破坏而出现细菌或真菌定植相关。家庭主妇，调酒师，理发师，厨师，游泳者，护士等出现慢性甲沟炎的概率较高。其他内科疾病，如糖尿病，免疫抑制状态等均容易导致患者出现慢性甲沟炎。白假丝酵母菌是慢性甲沟炎最为常见的病原菌种类，文献报道在慢性甲沟炎的患者中有 40-95% 可培养出该类型的真菌，但目前对其在慢性甲沟炎发生和发展中的作用机制尚不明确。假丝酵母菌可能是甲沟炎发生后继发定植于该部位的病原体，并可通过定植在甲沟处诱发、加重宿主持续性的炎症反应而产生慢性甲沟炎症状。Stone 等人进行的一项对慢性甲沟炎的研究中发现，对受试者进行持续的肥皂液冲洗，直至皮肤出现浸渍，然后在甲周皮肤定植可存活或不可存活的假丝酵母菌，可诱发类似慢性甲沟炎症状的炎症反应，提示这类病原菌在慢性甲沟炎的发展中起了一定的作用。Tosti 等人比较了局部使用激素和系统应用抗真菌药物治疗慢性甲沟炎的效果，发现，使用局部激素类治疗的患者临床功能改善更显著，18 例慢性甲沟炎患者中仅有 2 例患者最终假丝酵母菌病原菌消除而得到治愈。作者认为在慢性甲沟炎的患者中，假丝酵母菌继发定植于甲周皮肤褶皱处，慢性甲沟炎的临床表现更多的是源于炎症性反应而非病原菌感染。2. 临床表现和诊断通常，在诊断慢性甲沟炎之前需获取患者详细的病史和体检信息。详细的病史通常会提示临床医生该患者是否长时间处于一种或数种危险因子刺激下。慢性甲沟炎通常表现为皮肤发红，肿胀，疼痛，但皮肤红肿的程度通常要好于急性甲沟炎。诊断慢性甲沟炎时，患者的临床症状往往超过 6 周。患者的临床症状可呈现突然间的持续加重。甲周近端皮肤褶皱会抬起，并和下方的甲板分离。慢性甲周炎通常会出现甲形态的变化，如隆起，沟槽，褪色，甲板变圆等（图 8）。图 8：拇指慢性甲沟炎外侧及背侧观。可见指甲增厚，变黄，边缘钝圆。3. 鉴别诊断部分急性或慢性甲沟炎的发生可能和特定的抗病毒或化疗药物相关。抗病毒药物，如拉米夫定等和甲沟炎发展，甲周化脓性肉芽肿的发生相关。足趾是甲沟炎较为常见的部位，手指也较多累及。蛋白酶抑制剂和类维生素 A 治疗药物可以诱发类似的皮肤副反应，最终可使蛋白酶抑制剂改变类维生素 A 的代谢机制，导致早前提到的皮肤副反应。抗表皮生长因子受体（EGFR）类化疗药物和甲沟炎的发展也存在一定的相关性，EGFR 抑制因子抑制 EGFR 表达，可导致慢性甲沟炎的发生。甲周的恶性肿瘤和副瘤综合症会产生类似急性或慢性甲沟炎症状，如鳞状细胞癌，黑色素瘤，Kaposi 肉瘤，指端乳突状腺癌等均可诱发类似甲沟炎症状。但患者存在持续发作的甲沟炎，并合并有恶性肿瘤病史，需考虑上述诊断。4. 非手术治疗慢性甲沟炎治疗的第一步是避免刺激因子刺激和过度潮湿环境。局部或系统应用治疗药物可以作为治疗慢性甲沟炎的方案。Tosti 等进行的一项随机，双盲对照，比较全身应用抗真菌类药物（250 mg 特比萘芬或者 200 mg 伊曲康唑）和局部应用激素类药物（0.1% 5 mg 甲基强的松软膏）治疗慢性甲沟炎的效果，研究持续三周，在三周末，研究者发现局部应用激素类药物的患者其慢性甲沟炎的治愈率更高（87.5% vs 34.4%）。Tosti 等推荐，局部应用激素类药物应当作为慢性甲沟炎治疗的一线治疗方案，同时他们也认为，慢性甲沟炎更应当归类为炎症性疾病而非感染性疾病。Daniel 等在一项纳入 17 例慢性甲沟炎患者的研究中发现，联合使用避免刺激 + 局部应用 0.77% 环比罗司悬液持续 6-12 周治疗慢性甲沟炎可以取得较好的临床效果。作者认为，对这类患者治疗时应注意避免甲沟炎的刺激因素，同时治疗真菌二次定植，两种方法联合使用可以极大的减少慢性甲沟炎的复发概率。有文献报道在局部使用抗真菌药物的基础上联合局部使用激素类药物，但并没有发现其疗效较单独局部应用激素类药物更好。在一项针对 45 例慢性甲沟炎患者的研究中发现，使用 0.1% 的倍他米松软膏和 0.1% 的他克莫司软膏 3 周和单纯肥皂清洗相比，均可以取得较好的治疗效果。有学者推荐，对复发的慢性甲沟炎患者，在手术介入治疗前可以考虑使用全身抗真菌治疗方案进行治疗。5. 手术治疗慢性甲沟炎的手术治疗仅适用与反复发作的病例中。治疗慢性甲沟炎的手术技术较多，包括切除或抬高受累及的甲上皮组织。甲上皮的慢性炎症反应可以导致纤维化，水肿，硬化，角质层边界圆顿，上述因素联合作用可以导致甲周正常的防御屏障障碍，影响血供，导致局部组织愈合困难。在 1976 年，Keyser 和 Eaton 等人介绍了治疗慢性甲沟炎的甲上皮袋形缝合法，在甲皱背侧近端新月形切除部分皮肤，但不切除指甲。弧形切口远离甲上皮 1 mm，向近端延伸 6 mm，并向两侧延伸至两侧甲皱以包括所有可能的炎症组织。切除病变组织后使用双氧水浸泡，并定期换药，直至伤口表皮再生（通常为 2 周内，图 9-1）。使用该手术技术可以获得良好的治疗效果，但该手术方法取得良好治疗效果的原因尚不清楚。图 9-1：甲上皮袋形缝合法1981 年，Baran 和 Bureau 等人介绍了指甲近侧甲皱全切而保留甲板的技术。此手术方法和甲上皮袋形缝合法切口类似，但不保留远端的甲上皮，全切除后再创面上进行定期换药，并局部应用抗生素。该手术技术较甲上皮袋形缝合法简便及有效，并具有较好的功能外观。在一项 28 个手指的慢性甲沟炎的患者的研究中比较了甲上皮袋形缝合法保留或不保留甲板的治疗疗效，发现移除甲板的疗效更好（图 9-2）。术后手术部位持续双氧水溶液冲洗，若患者创面细菌培养阳性，则行持续口服抗生素治疗 2 周或直至细菌培养阴性。图 9-2：甲上皮袋形缝合法应用实例Pabari 等人使用 Swiss 卷曲技术治疗急性及慢性甲沟炎（图 10）。切开双侧甲皱，剥离近端甲皱，卷起，并缝合至皮肤上。后进行持续引流。术后 2-7 天拆除敷料和线结，卷起的皮肤复位，二期愈合。该技术的优点包括保留甲板，避免皮肤软组织缺损，Parari 等人认为该手术技术可以取得极好的治愈效果。图 10：Swiss 卷曲技术手术治疗后甲沟炎复发的概率目前仍不清楚。目前上临床上对治愈和改善之间的不同诊断标准客观上造成了数据统计的困难。较多临床研究特别强调避免刺激因子刺激可以获得慢性甲沟炎的较为满意的治疗效果。总结手部的急性和慢性甲沟炎在日常生活中较为常见。急性甲沟炎通常由急性细菌感染引起。对不合并化脓的病例，可以通过口服抗生素、肥皂冲洗等方法获得较好治疗效果。若存在皮肤软组织的化脓，则推荐进行手术清创引流，手术技术较多，具体的选择取决于感染的范围，是否存在嵌甲或者甲下脓肿，手术医生个人习惯等。远期需要关注单纯抗生素治疗有化脓的甲沟炎的效果，手术引流术后是否需要给予抗生素治疗取决于手术医生的判断和感染累及的范围。慢性甲沟炎通常表现为甲皱的持续慢性炎症，是一个多因素作用的结果。暴露于环境危险刺激因子可以诱发慢性甲沟炎的发作，甲沟炎发作后会出现真菌的继发性定植，并加剧炎症反应。处置慢性甲沟炎的措施包括：避免危险刺激因子刺激，局部应用抗炎症药物；推荐在此基础上应用局部的抗真菌药物，但该方法应用存在争议。手术治疗可以作为慢性甲沟炎复发病例的一个治疗方法。手术治疗可以有多个方案，并且治疗效果满意。在切除慢性炎症组织的同时移除甲板似乎可以获得更好的治疗效果。

原创： 方也医生 知足有方也 昨天 IMG_9361.JPG 小梅 方也医生，我看了公众号啊，我这是不是高弓足啊？ MG_9361.JPG 小梅 方也医生 那你找张纸试试呗 undefined 看完上期内容，不少脚背高的朋友都非常担心，各种比对各种自我怀疑。其实担心自己是高弓足的话，最简单的方法就是在家自测找一张纸，弄湿你的脚后踩在纸上，观察你的脚印，如果你的脚后跟和脚掌之间的非常狭窄，那就有可能是高弓足，建议尽早来足踝门诊检查。如果只是脚背高（足弓相对高）的话，不要心急往下翻方也也贴心的为你们准备了选鞋指南！ 在足踝门诊，除了体格检查外足踝医生还会询问你的健康状况、病史和家族史，也可能需要做x光检查，如果足踝医生觉得有必要的话，还会建议你做神经方便的检查，确定高弓足的原因和性质。 高弓足还可能会出现的症状呢？例如脚掌痛（转移性跖痛），容易扭伤、绊倒（踝关节慢性不稳），脚趾变形如脚趾自然状态就会是弯曲的形态（锤状趾、爪形趾），脚后跟痛（足底筋膜炎），脚的侧面、后跟容易有老茧，甚至是膝盖、腰痛等等。 虽然这些症状可能是高弓足会有的情况，但不代表以上情况一定是高弓足，也不是所有的高弓足都会有这些症状，随着年龄的增长或者外伤等，会逐渐出现一些症状或不适。一定一定要说的是，但凡有任何一种上述情况都请及时找足踝医生看诊，可能存在其他的足踝部疾病。 一旦确定是高弓足，该怎么应对？对高弓的治疗也根据高弓足的严重程度和起因不同有着不同的治疗方案。 对于高弓足一族而言，首先需要改善的就是负重时带来的疼痛，那么一双“对的鞋”就显得尤为重要！高弓足们千万不要贪图省事，选择网购，建议可以在门店试穿后再选购。 有条件的话，更建议高弓足的朋友们可以定制专属于你们脚的鞋。虽然定制鞋会比一般的鞋来的昂贵，但是对于坚持想要保守治疗的朋友而言还是一个不错的选择。 觉得定制鞋太奢侈的话，也可以选择定制鞋垫来满足足弓所需，纠正原有的受力位置，提供足弓正确的支撑，改善步态缓解疼痛，这样也可以给脚提供更好的稳定性。 之前就有网友反馈说自己所在的城市没有定制鞋垫的地方，那高弓足们该怎么办？除了找到一双穿着舒服的鞋之外，可以使用踝关节支具来固定不稳定的脚踝，防止站立或走路时踝关节不稳带来导致崴脚、摔倒等。 还有什么是可以做的保守治疗呢？康复理疗！有条件的情况下，可以到专业的康复机构训练，学习一些伸展的动作，加强腿部肌肉的力量，增强肌腱的弹性。 如果保守治疗不能缓解疼痛，影响正常生活的前提下可以考虑手术治疗。由于高弓足是一个进展性的足部疾病，手术通常很复杂，往往需要综合考虑需要改善的几方面情况，甚至需要做几次手术才能达到满意的效果。 手术的选择可谓是“软硬皆施”，既有软组织也需要做骨性的处理。对于软组织的处理如肌腱转移术、跟腱松解术、外侧韧带稳定术（修补或重建），对于骨性的处理又根据高弓足畸形的严重程度分为截骨术和关节融合书。 最后重要选鞋TIPS给脚背高（足弓相对高）的朋友们： 厚而软的鞋底，给脚起到缓冲的作用 鞋跟高度不宜超过5cm，让前脚掌可以尽可能不要增加负担 选择一个较大的鞋跟，可以增加人的稳定性 一个宽松的鞋头，让脚趾可以有足够空间伸展 如果鞋舌的地方压迫的脚背感到疼痛，可以适当松开鞋带 高帮鞋或短靴对踝关节更稳定哦！ 最后的最后，如果你是高弓足，那足部疼痛是你永远不应该忽视的，尽早到足踝外科就诊可以避免症状恶化甚至在其他关节受到影响之前改善！

随着生活环境及方式的演变，鞋成了现代人的不可或缺的用品。现代人类的鞋有几种功能： 1，保护免受外界的刺激和损伤 2，辅助足的功能，使足能更好地发挥其行走功能 3，美观、装饰作用。各种各样的鞋使足看起来各不相同 4，对于一些有病的足或畸形足，鞋还有矫正畸形、缓解疼痛的作用 鞋的轻重是由于鞋的支撑材料的增减而改变的。一般来说，轻与重没有特别问题。日常生活时，鞋轻一点好，登山时，还是鞋重一点好。对老年人来说，应穿轻一点的鞋。总之，鞋的功能比鞋的轻重更重要。 那么什么人该穿什么鞋呢？怎么选适合自己的鞋子呢？ 主要是看鞋帮的坚硬度（硬），脚跟到脚心之间鞋底的坚强度（大），跖趾关节区域的柔软度（软）。尽量选择有鞋带的鞋。前足和后足中轴线有一定角度（平均8度）。拇外翻的患者应选择角度更大一点的鞋。 小孩适合穿什么鞋？ 小孩的骨和关节尚处于发育阶段，且每年都生长。因此，选鞋应更加慎重。根据Sachithnandam的调查研究表明，穿鞋的年龄越晚，引起的足病越少。具体来说，低学年的孩子应该选择不妨碍脚趾活动且在足背部有固定带的鞋，高学年的孩子应选择有鞋带的鞋。最重要的是选择大小适合的鞋。 疼痛性跟骨骨刺时选什么鞋？ 应该选择鞋底带有硬支撑的鞋。坚强度高，足围适合的鞋。有时需要将鞋垫和足跟疼痛部位相接触的部分挖空。 扁平足适合穿什么鞋？ 有鞋带，鞋尖部位较高，不妨碍脚趾上抬，且有一定硬度的鞋。另外，还可以用足弓垫。 类风湿患者适合穿什么鞋？ 类风湿从发病到确诊需要较长时间。初期阶段，足部通常没有症状，在穿鞋方面往往容易被忽视。但从预防来讲，从这一阶段就应加以注意。类风湿足的变化主要是足趾的畸形。包括拇外翻，槌状趾，足底胼胝，溃疡等。踝关节僵硬，伸屈受限，有时引起扁平足，扇形足。进而因足趾伸屈受限，用脚跟行走而引起疼痛性足底脂肪垫炎。由于类风湿足症状多种多样，需要根据不同的症状想办法应对。比如说，对槌状趾的患者，应将鞋尖支撑部分去除，使之变得柔软，减轻对上抬足趾的压迫。为了保护足底，应穿鞋底较硬，内加材料柔软的鞋垫。 拇外翻适合穿什么鞋？ 选择大小合适的鞋最为重要。选择有鞋带、且鞋底有一定弧度能防止脚向前滑的鞋，选择鞋跟的高低更重要。合并扁平足和扇形足时，需加用矫形鞋垫。踝关节外翻时还应延长鞋帮内侧的支撑部分。跖趾关节肿大疼痛时，可用特殊工具将该部位撑大，以减轻局部压力。 俗话说千里之行，始于足下；不积跬步无以至千里，每日为自己的足部提供规律的、专业的护理，甚至治疗很有必要。包括选择鞋子的种类以及和鞋有关的产品。关注每日承载我们出行的脚，也就是保护好足踝的健康。

伤口处理的基本原则，纯干货，建议收藏！2017-03-24医学生作者：崔飞飞，来源：慢伤前沿本文转载已获得授权引言伤口是皮肤及皮肤系统正常结构和功能的破坏。急性伤口有正常的伤口生理机能，预期其愈合可以通过正常的伤口愈合过程，而慢性伤口则被定义为生理机能受损。有正常的伤口生理机能，预期其愈合可以通过正常的伤口愈合过程，而慢性伤口则被定义为生理机能受损。为了确保适当愈合，创面需要保证良好的血供、无坏死组织、清除感染，以及需要维持湿润。伤口敷料应该能消除死腔、控制伤口渗出、预防细菌过度生长、保证适当的液体平衡、经济有效且易于患者和/或护理人员操作。由肉芽组织和上皮形成证实的进行性愈合伤口，可进行闭合或者覆盖。存在许多意味着可改善伤口愈合环境的局部用药物和替代疗法(尽管缺乏数据以支持明确推荐)，一些方法在特定情况下可能有用。医学治疗抗生素的作用—并非所有伤口都需要抗生素治疗，只有表现出临床感染的伤口才需要。尚无已发表的证据支持将抗生素治疗作为非感染性慢性伤口的“预防”治疗，或支持抗生素能提高无临床感染证据的伤口愈合的可能性。需要抗生素治疗的感染的临床体征包括局部症状(蜂窝织炎、淋巴管炎性红线、化脓、恶臭、坏疽、骨外露等)和全身症状(发热、寒战、恶心、低血压、高血糖、白细胞增多、意识模糊)。血糖控制—尽管没有压倒性的临床证据支持短期的血糖控制会直接影响伤口愈合潜能或者会预防感染，但我们在治疗伤口和感染的实践中，首先进行血糖控制。有发展为慢性伤口风险的患者常有与免疫功能受损状态有关的伴发疾病(如糖尿病)，并且在最初表现可能没有感染的典型全身征象(诸如发热、白细胞增多)。对于这些患者，高血糖症可能是感染的更敏感指标。伤口清创术—有失活组织、污染或者残留缝合材料的伤口在进一步处理前需要清创。急性创伤性伤口可能有不规则的坏死组织边缘或者伤口中有异物，裂开的手术伤口可能有感染性渗出、肠污染物、坏死的肌肉或者筋膜。这些物质通过刺激产生异常金属蛋白酶，并消耗愈合必需的局部资源，妨碍机体愈合。阻碍伤口对促进愈合的刺激产生充分细胞反应的慢性伤口的特点，包括坏死组织积聚、血管生成减少、组织角化过度、渗出和生物膜形成(即伤口表面的细菌过度生长)。这类伤口需要反复清创，以恢复最佳的伤口愈合环境。创面预处理有助于受损组织有序修复和再生，并且可能提高专门的伤口治疗产品和高级生物组织替代品的功能。冲洗—用温热、等张(生理)盐水冲洗应是伤口处理的常规步骤。冲洗对减少细菌负荷以及除去疏松的组织非常重要。通常无需添加稀释碘液或者其他消毒液(如氯己定和过氧化氢)。因为这些溶液对抗细菌的作用微乎其微，并且其可通过对正常组织的毒性作用而可能阻碍伤口愈合。低压冲洗[如＜15磅/平方英寸(pounds per square inch, psi)通常足以去除大多数伤口表面的物质。临床上已证实使用脉冲式冲洗下肢慢性伤口可减少细菌负荷。更高压力的冲洗器可能通过分割疏松结缔组织和增加组织水肿而引起局部组织损伤。在动物研究中(即使在更高压力水平下)，细菌似乎也并不会随冲洗液体进入邻近的组织。在一项实验模型中，高压冲洗比冲洗球冲洗更能减少细菌的水平(平均减少量分别为70% vs 44%)，也未增加菌血症的发生率。对于高度污染的伤口，使用更高压力冲洗减少细菌负荷的益处可能超过邻近组织受损的风险。外科手术—锐性切除的清创术使用手术刀或者其他锐性器械(如剪刀或刮匙)以去除失活组织和累积的残留物(生物膜)。对慢性伤口进行锐性切除清创术减少细菌负荷，并刺激伤口收缩和伤口上皮形成。手术清创是去除大面积的坏死组织最适合的选择，且只要有感染证据(蜂窝织炎、脓毒症)都需要。手术清创也适用于处理慢性不愈合伤口以去除感染、处理潜行伤口边缘或者获取深层组织以进行培养和病理。对于活动性感染患者，抗生素治疗应该有的放矢，其选择应根据伤口的细菌培养和药敏试验决定，从而减少细菌耐药性的发生。对于慢性重症肢体缺血患者，为取得成功，手术清创必须与血运重建相结合。酶法—酶清创涉及在伤口处应用外源性的酶类药物。市场上有许多产品可供选择(表1)，但由于临床研究结果不一致，所以其使用仍然存有争议。溃疡愈合率并未随着多数局部药物(包括清创酶)的应用而改善。然而，胶原酶可能以促进内皮细胞和角质形成细胞的迁移从而刺激血管生成和上皮形成作为其作用机制，而非作为严格的清创药物起作用。对于需要清创但不适合外科手的患者，这也仍然是个好选择。生物法—一种伤口清创术的替代方法是使用澳大利亚羊铜绿蝇或丝光绿蝇的幼虫(Medical Maggots, Monarch Labs, Irvine, CA)。蛆虫疗法可作为清创程序间的过渡治疗，或当手术清创不可行或无条件实施时用于慢性伤口的清创。蛆虫疗法已经用于治疗压力性溃疡、慢性静脉性溃疡、糖尿病性溃疡，以及其他急慢性伤口。蛆虫分泌的蛋白水解酶可以溶解坏死组织，其随后被蛆虫摄取，而留下未受损的健康组织。基础和临床研究表明蛆虫疗法还具有其他益处，包括抗菌作用和刺激伤口愈合。然而，随机试验结果显示，与标准伤口治疗(如清创术、水凝胶、湿润的敷料)相比，并未发现蛆虫疗法的伤口愈合时间有一致性的减少。从费用上看，蛆虫疗法似乎至少与水凝胶相当。敷料更换包括应用周边敷料和网眼状覆盖敷料(雪纺绸)，这种网眼状敷料帮助蛆虫进入伤口并限制它们移动。通常每48-72小时更换蛆虫。一项研究评估了在慢性静脉性伤口应用蛆虫疗法，发现持续蛆虫疗法超过一周并无优势。患者被随机分组为蛆虫疗法组(n=58)和常规治疗组(n=61)。在第8日蛆虫疗法组腐肉百分率有统计学意义的高于对照组(67% vs 55%)，但在第15日或第30日则没有这种差异。蛆虫也可置于预制的“生物袋”(可在美国以外买到)中应用，方便应用和更换敷料。尚未进行对比“自由放养”蛆虫和含有蛆虫的“生物袋”用于伤口清创的随机试验。蛆虫疗法的主要缺点与患者及工作人员对其使用的负面认识有关。患者的一个顾虑是蛆虫能逃离敷料的可能性，但这很少发生。尽管一项研究发现大约50%的患者表示，比起蛆虫疗法，他们更喜欢传统的伤口治疗，但89%被随机分至蛆虫疗法组的患者说他们会再次接受蛆虫治疗。蛆虫疗法相关的疼痛可能限制了其在约20%患者中的使用。局部治疗生长因子—对伤口愈合起重要作用的生长因子包括血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor, PDGF)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor, FGF)和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)。已开发出重组人类生长因子，目前正积极研究用其治疗慢性溃疡(主要是累及下肢的溃疡)。PDGF–贝卡普莱明是一种PDGF凝胶制剂，它能通过促进细胞增殖和血管生成从而改善伤口愈合。它在美国被批准用于糖尿病足部溃疡的辅助治疗，是唯一被批准用于慢性伤口治疗的药物。生长因子通过局部用含水羧甲基纤维素钠凝胶给药。它适用于无感染的糖尿病足部溃疡，而这些溃疡延伸到皮下组织，有充足血运供给。虽然有黑框警告提及对恶性肿瘤的担忧；但认为整体的恶性肿瘤风险低。这种疗法的恶性肿瘤并发症可能反映了使用多个疗程的该药治疗，及已有风险的伤口可能选择性出现转化。上市后研究发现，使用3管或以上贝卡普莱明的患者由恶性肿瘤引发的死亡率比对照组高(3.9/1000人年vs 0.9/1000人年)。表皮生长因子–在一项对慢性静脉性溃疡的研究中，与安慰剂组对比，人类重组表皮生长因子的局部应用与溃疡面积的更大幅度减少(表皮生长因子组减少7% vs安慰剂组减少3%)及更高的溃疡愈合率(表皮生长因子组35% vs安慰剂组11%)相关，但是这些差异并无统计学意义。上皮形成并未受到显著影响。粒细胞巨噬细胞集落刺激因子–皮内注射GM-CSF能促进慢性腿部溃疡(包括静脉性溃疡)愈合。一项试验将60例静脉性溃疡患者随机分为3组，其中2组注射GM-CSF，剂量分别为一次200μg和一次400μg，一周1次，持续4周，另一组给予安慰剂，发现在13周GM-CSF组的愈合率显著高于安慰剂组(分别为57%、61%和19%)。GM-CS已经被用于促进各种慢性伤口的愈合。消毒剂和抗菌药物—大多数局部应用的消毒剂和抗菌产品有刺激性，部分有细胞毒性可导致愈合延迟，并可引起接触性致敏。但这些药物中的两种在特定人群中使用可能有潜在益处：卡地姆碘(如Iodosorb)是一种抗菌剂，它可以减少伤口中的细菌负荷，并且通过为伤口提供湿润环境而刺激愈合。卡地姆碘对所有革兰阳性和革兰阴性菌都有杀菌作用。对于外用制剂来说，有证据表明卡地姆碘愈合率比标准治疗高。银对细菌有毒性作用。磺胺嘧啶银乳膏(如Silvadene)是一种局部使用的消毒乳膏，它在皮肤伤口(包括局部增厚的伤口、慢性伤口、皮肤移植供区和烧伤)治疗中降低脓毒症的发生率。含银敷料并没有表现出显著益处。一篇系统评价鉴定出用各种含银的敷料治疗847例受试者的3项试验。一项试验在腿部溃疡患者中比较了含银泡沫敷料(Contreet)与吸水泡沫辅料(hydrocellular foam)(Allevyn痊愈妥或爱立敷)。第2项试验比较了含银藻酸盐敷料(Silvercel)与单纯的藻酸盐敷料(Algosteril)。第3项试验在慢性伤口患者中比较了含银泡沫敷料(Contreet)与最佳局部治疗。与最佳局部治疗中不含银的敷料相比，未发现含银泡沫敷料在使用4周时显著改善溃疡愈合。尽管如此，含银敷料还是被许多临床医生用于减轻严重的细菌表面污染。伤口敷料—当给伤口使用适合的敷料并且恰当更换时，敷料可以对伤口愈合的速度、皮肤修复后的伤口强度和功能以及所得疤痕的美观产生重要影响。没有单种敷料适用于所有伤口；临床医生应该对各个伤口进行评估并根据不同的伤口情况来个体化选择最适合的敷料。此外，必须不断监测伤口，因为它们的特点与敷料要求都会随时间而改变。对于如何选择不同类型的伤口敷料几乎没有临床证据可供参考。共识意见支持根据以下基本原则处理慢性伤口：在清创阶段使用水凝胶敷料在肉芽形成阶段用泡沫和低附着性敷料在上皮形成阶段用水胶体类和低附着性敷料。总而言之，选择最合适的敷料保持伤口内及周围的湿润度。尽管一些敷料在局部抗菌作用、气味控制或轻度的清创能力上可能有额外的益处，但这些都是次要的。敷料通常一日或隔日更换一次，以避免扰乱伤口愈合环境。因为有些敷料可能阻碍伤口愈合的某些方面，这些敷料应慎用。比如，含大量钙的藻酸盐敷料可能通过引起角质形成细胞的过早终末分化而阻碍上皮形成，而银浸敷料有细胞毒性，无重大感染时不应使用。伤口湿润的重要性—在医学史上很长一段时间内，曾认为伤口不应被封闭而应该暴露于空气中。然而，一项以猪为模型的重要研究表明，湿润的伤口愈合比干燥的伤口更快。在人体也得到了类似的研究结果。密闭的伤口比不密闭的伤口愈合快，快的程度高达40%。部分原因被认为表皮细胞在敷料创造的湿润环境中更容易迁移。另一个促进伤口愈合的机制可能是伤口暴露在自己的渗液中。急性伤口渗液富含金属蛋白酶、PDGF和碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor, FGF)，它们彼此间相互作用，并且与其他细胞因子相作用，从而刺激愈合。而在另一方面，慢性伤口渗液对愈合可能并无好处。慢性伤口渗液与急性伤口渗液非常不同，前者含有的炎性细胞因子水平持续较高，而这可能抑制成纤维细胞的增殖。伤口周围过度的水肿和硬结促进了慢性伤口渗液的形成，应对其进行处理将影响减到最小。除加快伤口愈合外，使用密闭性敷料治疗的伤口与不太明显的疤痕形成相关。一项以猪皮为模型的研究发现，与用干燥纱布相比，用密闭性敷料覆盖的伤口，愈合过程中的炎症期和增殖期加速。整个伤口愈合阶段的“加速”可能阻止出现慢性伤口状态，而慢性伤口状态的通常会停滞在愈合的炎症阶段。有大量炎症的伤口更易导致更明显的疤痕，因此通过伤口闭合减少炎症和增生，可能也会减少疤痕的出现。理想的敷料有以下特点：能吸收过多的创面渗出液，同时也能保持湿润环境能保护伤口免受进一步机械性或腐蚀性损伤能预防细菌侵入或增殖能与伤口形状贴合，消除死腔能清除坏死组织不会浸渍周围的活体组织能通过压迫止血和最大程度减轻水肿不会脱落能引起异物反应或超敏反应的纤维或者化合物更换敷料期间和2次更换敷料间隔期内没有疼痛最大程度减少更换敷料的次数价廉、容易获取、保质期长透明，不用打开敷料就能监测伤口外观在大多数情况下，并没有一种敷料拥有所有这些特点，临床医生必须在特定的伤口情况下决定哪一点最为重要。对急性和慢性伤口都必须保持创面水分含量平衡。创面必须保持促进愈合的足够湿润，但是必须吸收伤口过多的渗出液以避免健康组织被浸渍。普通敷料—尽管可以根据很多特性将敷料分类，但是通过敷料的保水能力来分类最为有用，因为敷料的首要目的是保持创面环境的湿润。据此，敷料被分为开放式、半开放式和半闭合式。开放式敷料主要包括纱布，通常将纱布用生理盐水浸湿后再放置到伤口上。纱布绷带有各种尺寸，包括2x2英寸、4x4英寸的正方形敷料和3或4英寸的绷带卷(如Kerlix)。更厚的吸收垫(例如ABD垫)被用来覆盖在纱布敷料之上。在处理较大伤口时，可用自粘性胶带(蒙哥马利粘带)将大块敷料固定在适当的位置。如上所述，不鼓励使用干燥纱布敷料。在可进行伤口闭合或者覆盖之前，润湿的纱布敷料有助于填补大量软组织缺损。纱布敷料价格便宜，但是常需要频繁的更换。半开放式敷料主要包括浸石油、石蜡或者其他油膏的细孔纱布，商品名包括Xeroform、Adaptic、Atrauman、Jelonet和Sofra Tulle。第1层(上述浸有油膏的细纱布)上覆盖由吸水纱布和吸收垫组成的第2层，最后，第3层使用胶带或者其他方法粘合固定。半开放式敷料的优点是费用最低、易于使用。这种敷料的主要缺点是它不能维持湿润的伤口环境，也不能良好控制渗出液。半开放式敷料允许渗出液穿过第1层敷料并在第2层被吸收，既使得创面干燥，又浸渍了与第2层敷料接触的周围组织。半开放式敷料还有其他缺点，如敷料体积大、当运用于某些部位时不方便并且需要频繁更换。半闭合式敷料有各种各样的闭合性、吸收能力、贴合性和抑菌活性。半闭合敷料包括薄膜类、泡沫类、藻酸盐类、凝胶类和水凝胶类，将分别在下文详细讨论。薄膜敷料—高分子膜是合成的自粘敷料的透明片材，它允许气体(如水蒸气和氧气)通过，但是对大分子(包括蛋白质、细菌)不具有通透性。这种性能可使水分不显性丢失的蒸发，伤口渗液含的酶类留在敷料内并阻止细菌侵袭。这类敷料有时被称为合成的有粘附性的可透水蒸气的湿润敷料，包括Tegaderm、Hydrofilm、Cutifilm、Blisterfilm和Bioclusive。一篇对33项已发布研究的综述发现，透明薄膜敷料用于覆盖分层移植皮片供皮区能带来最快的愈合速度、最低的感染率，而且是最有经济有效的方法。这类敷料的优点包括保持湿润、促进快速的上皮再形成的能力以及它们的透明外观及自粘的特性。薄膜敷料的缺点包括有限的吸收能力，不适合中至重度渗出的伤口。如果将它们用于覆盖重度渗出的伤口，周围的皮肤很可能会被浸软。此外，如果创面变干燥，薄膜敷料可能粘附在伤口上，在移除敷料的时候会很疼，并且会损伤创面。泡沫敷料—泡沫敷料可以被认为是吸收能力增加的薄膜敷料。这类敷料包括2层，一层以亲水的硅树脂或者聚氨酯为基础的泡沫直接接触创面，一层疏水透气的背衬防止渗液漏出和细菌污染。有些泡沫敷料需要附加一层粘附敷料。泡沫敷料的商品名包括Permafoam、Allevyn、Adhesive、Lyofoam和Spyrosorb。泡沫敷料的优点包括强吸收力、它们能贴合伤口的形状以及能用于填充创腔。缺点包括是敷料不透明以及这类敷料需要每日更换。由于泡沫敷料可能会导致创面干燥，可能不适用于轻度渗出的伤口。一项小型试验对机构内收容的成人的皮肤撕裂伤口比较了泡沫敷料和薄膜敷料，发现泡沫敷料组的完全愈合率更高。海藻酸盐敷料—从各种藻类中获得的天然复合多糖是海藻酸盐敷料的主要成分。它们作为敷料的作用是独一无二的，因为它们不溶于水，但是在富含钠离子的伤口渗液环境中，这些复合物能以钙离子交换钠离子，形成一层无定形的凝胶填充并覆盖伤口。海藻酸盐敷料可以被制成各种形状，如带状、球状、块状。它们的吸收能力范围取决于使用的多糖种类。总而言之，这类敷料更适用于中至重度渗出的伤口。海藻酸盐敷料的优点包括增加的止血作用，它能用于伤口填充，大多数能用生理盐水冲洗掉，从而能最大程度地减少更换时的疼痛，而且这种敷料好几天才需要更换一次。海藻酸盐的缺点在于它们还需要额外附加一层敷料，但这层敷料在监测伤口情况时必须被除去，而且它们用于轻度渗出的伤口时可能会太干燥，且其气味难闻。在一项纳入77例患者的试验中，糖尿病足创伤患者被随机分为使用海藻酸盐敷料组与使用油纱敷料组。治疗4周时，与油纱敷料组相比，海藻酸盐敷料组有显著更好的肉芽组织覆盖，疼痛明显更少，敷料更换也更少。水胶体敷料—水胶体敷料通常由在自粘性的聚氨酯薄膜载体上含有凝胶或泡沫构成。这种敷料的胶质成分吸收渗出物，并且能创造一个湿润的环境。细菌和组织碎片也能被吸收，并在换药时以轻柔、无痛的机械清创术形式冲洗干净。水胶体敷料的另一个优点是可以填充伤口。它的缺点包括恶臭和可能需要每日更换，而且已经有这类敷料引起变应性接触性皮炎的报道。水胶体敷料产品包括Hydrocoll、DuoDERM、Tegasorb、J & J Ulcer Dressing和Comfeel。卡地姆碘是一种含碘的水胶体，接触伤口渗液后，碘分散并被缓慢地释放。释放的碘浓度很低，不会造成组织损伤。一项多中心的试验发现，对于渗出性静脉溃疡患者，使用卡地姆碘软膏治疗12周，比不含碘的水胶体敷料或油纱敷料更经济有效[77]。一篇系统评价发现一些证据，与标准治疗(伴或不伴压迫)相比，局部用卡地姆碘提高了静脉溃疡的愈合率。所用治疗方案复杂，且尚不明确结果能否外推至大多数临床情况。有使用卡地姆碘治疗腿部溃疡时出现了碘诱导的甲状腺功能亢进的记录。水凝胶敷料—水凝胶敷料是一种由各种含水量超过95%的合成聚合物基质组成的片、凝胶或者泡沫，通常夹在两层可去除的薄膜中间。内层直接覆盖在伤口上，外层能被除去，从而使敷料对渗液可渗透。有时还需要附加一层粘附敷料。这种独特的基质能根据周围组织的水合作用状态吸收或者析出水分。水凝胶产品包括Intrasite Gel、Vigilon、Hydrosorb Gel、Carrington Gel和Elastogel。水凝胶敷料对干燥伤口最有用。它们先降低所覆盖伤口的环境温度，对于一些患者能起到冷敷缓解疼痛的作用。但缺点是发现水凝胶敷料会能选择性地允许革兰氏阴性菌增殖，尽管尚无报道证实水凝胶敷料增加了伤口感染。水活性敷料—水活性敷料是最新开发的合成敷料，是一种综合了凝胶和泡沫特性的聚氨酯基质。它选择性吸收过多的水，同时留下生长因子和其他蛋白质。一项将水活性敷料与2种不同的水胶体敷料进行比较的随机试验发现，经过12周的治疗，水活性敷料在提高溃疡愈合和减轻溃疡相关性疼痛方面同样有效。另一项研究发现，在治疗压力性溃疡和静脉淤滞性溃疡时，水活性敷料联合酶法清创术比单用纱布更经济有效。伤口填充—有大量软组织缺损的伤口在未损伤的表面健康皮肤和伤口基底部之间可能有一大块死腔。这类伤口被描述为窦道或者潜行。潜行伤口被定义为是指伤口在未受损的皮肤边缘下面延伸扩展，以至于测量的伤口基底比从皮肤表面估计的更大。在描述和记录潜行伤口时，准确测量潜行伤口的深度(cm)并用钟表指针方向定位潜行伤口(12:00、6:00等)，这一点比较重要。坏死组织的存在表明需要手术清创以减少细菌负荷并防止感染后遗症。尽管尚无比较填充与不填充伤口的特异性试验，但伤口填充被认为是标准治疗方法。传统的纱布敷料经常被用来填充有很大死腔或潜行伤口，以帮助继续将失活组织从创面上清理下来。纱布用生理盐水或自来水湿润后置于伤口内，再覆盖多层干纱布。随着湿润的纱布变干，会粘附在表面组织上，更换敷料时表面组织也就会被一同除去。应频繁更换敷料以保证纱布不会完全干透，可一日2-3次。纱布敷料的缺点是移除敷料时可能会同时移除正在生长的肉芽组织，造成再次损伤。所以，当坏死组织已经去除、肉芽组织出现时，停用这种敷料。治疗具有很大死腔的伤口时，可用负压伤口疗法替代纱布敷料。许多被用作伤口局部敷料的材料(泡沫、海藻酸盐、水凝胶)可以被做成伤口的形状，这有助于伤口填充。与这些材料应用于覆盖伤口时一样，对于哪种材料对伤口填充最有益并未达成共识。大量组织缺损的伤口更换敷料时可以使用蒙哥马利贴带，而不用反复在皮肤上贴胶。伤口闭合—一期闭合是指适当的伤口预处理后，对急性手术切口或者外伤伤口通过缝合或者钉合以关闭伤口(图1和图2)。图1图2延迟的一期闭合是在一段时间的伤口处理后实现皮肤边缘对齐。没有感染证据的腹部伤口、胸部伤口以及手术切口的延迟闭合被广泛接受(图1)。但慢性伤口绝不应一期闭合，相反，可以实施延迟闭合或覆盖。负压伤口疗法—负压伤口疗法能促进伤口愈合，其机制是通过减少伤口周围组织水肿、刺激循环以及提高肉芽组织形成率。这项技术是在覆盖了泡沫敷料的伤口上施以受控的低于大气压的压力。负压伤口疗法有利于治疗大面积缺损，直至可进行闭合。在压力性溃疡与糖尿病性伤口的治疗中，这种疗法也取得了较小程度的成功。伤口覆盖皮肤移植—断层皮片移植和全层皮片移植是最基础的生物敷料，是从供体部位取得并移植于同一患者的伤口部位的皮肤。皮肤移植被应用于伤口闭合，以预防液体和电解质丢失、减少细菌负荷及感染。同一个体不同部位间的皮肤移植被称为自体移植。根据移植皮中的真皮厚度，皮肤移植被分为断层皮片移植或全层皮片移植。部分或断层皮片移植使用不同厚度的真皮，而全层移植皮片含有全部真皮。真皮部分较厚的移植皮可维持正常皮肤的特点。但因为需要血管再生的组织量更多，较厚的移植皮需要更健康的创面。选择全层皮片移植还是断层皮片移植取决于伤口的状况、部位、大小和美容需求。全层皮片移植—全层皮片移植包含表皮和真皮，所以与断层皮片移植相比，前者保持更多正常皮肤的特点，包括颜色、质地和厚度。全层皮片移植仅限用于相对较小的、未受污染且血供良好的伤口。全层皮片移植使用的皮肤是从量多且质柔的皮肤区域取得，诸如腹股沟、股外侧、下腹部或胸部外侧。供体部位通常进行一期闭合。全层皮片移植的主要缺点包括供体皮肤的供给有限，并且移植皮肤下方可能产生积液。断层皮片移植—断层皮片移植常用于伤口覆盖。断层皮片移植包括表皮和不同厚度(厚度在0.008-0.012英寸之间)的真皮(图片3)。根据移植切割的皮片厚度，断层皮片移植又进一步分为薄皮片(0.005-0.012英寸)、中皮片(0.012-0.018英寸)、厚皮片(0.018-0.030英寸)。与全层皮片移植相比，断层皮片移植可以用于不太理想的创面，有更广泛的应用范围。它可以用于修复大型伤口、线性腔、修复黏膜缺损、关闭供体部位皮瓣和修复肌瓣。对于病灶去除后产生的伤口，其在根治性重建前需要病理学检查，也可使用断层皮片移植进行暂时闭合。断层皮片移植可以通过制成网状来覆盖更大面积的受区，扩展比通常在1:1-6:1之间。断层皮片移植供区通过剩余表皮附件提供的细胞自行愈合。一旦完全愈合，供区又能再次取皮。断层皮片移植有需要考虑的缺点。断层皮片移植更脆弱，尤其是覆盖部位附带的有支持作用的下层软组织量很少时。它们在愈合的时候收缩得更多，不随着个体而生长，而且由于移植中皮肤附件的缺失，它们会比正常皮肤更平滑、更有光泽。它们还倾向于出现不正常的色素沉着(苍白或白色、或者两者交替)，或者色素沉着过度(特别是深色皮肤的个体)。因为这些原因，分层皮片移植更广泛应用于控制感染、预防液体或电解质丢失，而非美容术。皮肤替代物—人类皮肤替代物是由两层存活的皮肤结构组成的生物敷料，包括外层活的同种异体的人类角化细胞，另一层是分布于真皮层基质中的Ⅰ型胶原上活的同种异体成纤维细胞。两层细胞都由人类婴儿包皮生长而来。人类皮肤替代物看上去摸上去就像人类皮肤，且能有效刺激伤口愈合。当传统敷料失败或者被认为不合适的时候，可以使用皮肤替代物。一项研究表明，当慢性伤口的愈合未达到适当的闭合率(即在4周治疗内伤口区域减小55%)时，应该使用高级生物制品。人类皮肤替代物是慢性溃疡理想的治疗方法，因为在不充分的伤口愈合环境中加入了更多细胞和生长因子。加速伤口愈合可以减少伤口感染的风险。基于起源的皮肤层，这些敷料被分为以下几类：真皮皮肤替代物由真皮成分(如胶原、成纤维细胞)组成，能防止伤口收缩，提供更高的稳定性。真皮皮肤替代物包括：AlloDerm，由去细胞化的同种异体真皮成分组成；Integra，一种基于牛胶原的真皮基质；Dermagraft-TC，是嵌入人类成纤维细胞的尼龙网。每一种都已经成功用于烧伤伤口的治疗。复合皮肤替代物使用表皮和真皮成分。Apligraf包括牛胶原和同种异体成纤维细胞、表皮细胞。与单独运用加压疗法相比，Apligraf联合加压疗法使用能改善静脉淤滞性溃疡的愈合。尚无临床排异反应的报道。人类皮肤替代物也已在糖尿病患者中进行了研究。在一项纳入208例非感染的神经性溃疡患者的研究中，与普通治疗相比，使用Graftskin一周1次，持续4周后，伤口完全愈合率有所改善(56% vs 38%)。辅助治疗高压氧疗法—体外试验已证实高压氧疗法对伤口愈合有作用。由于内皮祖细胞参与缺氧区新生血管形成，在伤口愈合中起着重要的作用。尽管高压氧带来的组织内高氧有效促进了内皮祖细胞的动员，但治疗并非以伤口部位为靶点。严重不良事件(包括癫痫发作和气胸)可能与高压氧疗法有关。当需要时，高压氧治疗在一个可监护舱内的患者的特制舱内完成。高压氧仓利用压缩氧气或空气将舱内压通常维持在2.5-3个大气压。不愈合的伤口治疗方法通常是一日1.5-2小时，持续20-40日。高压氧治疗的机制和技术将在别处详细讨论。高压氧已经被用于作为急、慢性伤口的辅助治疗。大多数研究是观察性的，且现有的少量试验受限于样本量小和质量低。一篇系统评价得出结论，尽管高压氧可能有益于某些类型的伤口(如糖尿病性溃疡)，但无足够的证据支持其常规使用。急性损伤–高压氧治疗可能对广泛软组织损伤的患者有价值。一篇系统评价鉴定出3项评估高压氧治疗急性手术伤口和外伤性伤口的试验[117]。因为纳入的患者人数少以及所治疗患者的异质性，不能进行meta分析。作者们也指出偏倚的潜在风险。在其中一项试验中，36例挤压伤患者被随机分为2组，术后一组接受高压氧治疗，一次90分钟，一日2次，持续6日；另一组在术后接受总共6日的假性治疗。高压氧治疗组完全愈合的患者明显更多(17例vs 10例)，且需要皮瓣、移植、血管手术或者截肢的患者更少(1例vs 6例)。筋膜切开术伤口–急性肢端骨筋膜室综合征切开术后的再灌注动物模型提示高压氧疗法可能有益。热损伤–一项关于高压氧疗法治疗烧伤的系统评价只发现2项高质量的试验，得出结论为尚无足够证据支持热损伤后应用高压氧。烧伤伤口的治疗将在别处详细讨论。慢性溃疡–高压氧疗法已经被用作由静脉功能不全、糖尿病及外周动脉疾病所引起的慢性不愈合伤口和溃疡的辅助治疗。还缺乏证据支持应用高压氧疗法治疗静脉性溃疡、压力性溃疡以及与慢性缺血(外周动脉性疾病)有关的伤口。尽管高压氧疗法与糖尿病患者的溃疡加速愈合相关，但高压氧用于治疗不愈合的糖尿病足部溃疡的适应证仍不确定。缺血性移植皮肤和皮瓣–高压氧治疗可能会提高血供受损的皮肤移植和重建皮瓣的存活率，从而防止组织分解和伤口发展。局部血管受损、之前接受过放疗的区域或者之前移植失败的位置需要皮肤移植或重建皮瓣的患者可能会从预防性治疗中受益。其他治疗—各种其他治疗，诸如低频超声、电刺激、电磁治疗和光照疗法，已主要被研究用于压力性溃疡或慢性静脉性伤口的治疗。特定伤口的处理单纯撕裂伤–单纯外伤性撕裂伤可以清洁后，通过订合或缝合一期闭合。复杂撕裂伤–清洁伤口和清创后，通常尝试闭合更复杂的撕裂伤。不规则皮缘或撕裂部位的伤口皮肤合拢后裂开的情况并不少见。可能需要整形外科技术以提供可接受的美容效果和功能结果。大量组织缺损–外伤性伤口或因感染而清除失活的组织(例如Fournier坏疽)都可能引起大量组织缺损。清创完成后，伤口可以用润至湿的生理盐水纱布敷料开放式填充或使用负压伤口疗法，直至创面可以进行皮肤移植或皮瓣关闭。烧伤–烧伤伤口的治疗取决于多种因素，包括烧伤深度和解剖学部位。压力性溃疡–压力性溃疡的治疗取决于溃疡分期。糖尿病足部溃疡–糖尿病足部溃疡的处理根据溃疡的分级而有不同。静脉性溃疡–静脉性溃疡治疗主要依靠压迫。缺血性溃疡形成与坏疽–缺血的出现影响清创的时机和根治性的干预措施。面对湿性坏疽或脓肿时，无论伤口是否需要血运重建，都应立即清创。敷料的选择取决于预期引流的水平和伤口的大小。死腔通常用纱布填塞。如果需要血运重建，之后应立即进行腿部的血运重建。但是，如果出现干性坏疽但不伴蜂窝织炎，应首先恢复肢体的血运。敷料的主要目标是保护伤口，从而降低感染或创伤的风险。为了完成这一目标，用大量干纱布绷带包裹伤口，包裹时轻柔以免加重缺血。血运重建后，应该密切监测伤口愈合或需要清创的不稳定征象。总结与推荐创面需要良好的血供、清除失活的组织、清除感染并且保持湿润以达到最佳的伤口愈合。伤口敷料的选择主要基于它们：填塞死腔、控制渗出、更换时(如果适用)减少疼痛、防止细菌过度生长、保证适当液体平衡的能力、经济有效以及易于患者或护理人员操作。我们建议，对于与急、慢性伤口或者溃疡相关的失活组织，应该使用锐性手术进行初步清创，而不用非手术清创(Grade 2C)。局部用药(如消毒剂和抗菌剂)可用于控制局部严重污染。并未发现伤口愈合率有显著提高，组织毒性可能是一个重要的缺点。对于深伤口，负压伤口疗法可以保护伤口、减少缺损的复杂性和深度。负压伤口疗法常用做复杂性伤口根治性闭合之前的治疗。创面准备后，急性伤口通常可一期闭合。已证明逐步愈合(由伤口边缘出现肉芽组织和上皮形成证明)的慢性伤口可以进行延迟闭合或者通过皮肤移植或生物工程改造的组织实施覆盖。许多其他治疗方法已被用来促进伤口愈合，包括高压氧疗法和使用超声波、电能和电磁能刺激伤口。其中有些治疗在随机试验中表现出些许效益，作为辅助疗法可能对于伤口愈合有帮助。

2014-09-05 21:12来源：丁香园作者：紫川秀第二 童勇骏第一足趾的嵌甲（图0）在青少年中较为多见，较为严重的病例往往诱发疼痛，影响日常生活，临床上通常采用Winograd方法进行治疗，Esat Uygu等人在Technique in orthopedics上介绍了一种Winograd方法切除内生甲后简单的缝合技巧。图0：第一趾嵌甲手术步骤：1.选择局部趾根麻醉，麻醉完成后在趾根部绑止血带。2.采用Winogard方法切除嵌甲，包括沿甲板边缘做平行切口，切除甲板内嵌侧约3-5mm的甲板，切口向近端延伸2-3mm，连同周围炎症的肉芽组织一并切除。切除甲床，并使用刮匙刮除切除甲床下外露的趾骨末端。3.2/0的polypropylene穿过甲板背侧中部，并穿出甲板切除侧皮肤（图1）；4.缝线沿同一水平面，从周围软组织甲皱壁斜穿入甲板下，重新穿出甲板背侧中部（图2）；5.在甲板背侧打结，完成缝合（图3）；6.包扎创面（图4）。创面使用加压绷带包扎。术后服用NSAIDS类药物，并预防性使用抗生素3天，2周后拆除缝线。图 1：从趾甲背部入针，甲襞外侧缘出针。图2：从周围软组织甲皱壁斜穿入甲板下，重新穿出甲板背侧中部。图3：甲板背侧打结。图4：包扎创面。

如何选择拇外翻手术治疗方式？拇外翻、拇囊炎手术虽不很大，但要选择正确的术式，手术操作要细致，方能达到好的效果。不能用一种手术方法治疗所有的拇外翻患者。应根据病人的不同病理改变选择最适合的手术方式，如拇趾跖骨头内侧的骨赘需要切除，牵拉姆指向外偏斜的内收肌要切断。畸形的跖骨可能要切断后固定到正常的位置，关节的破坏可能要做关节融合手术。每一种治疗方法都有其优、缺点，只有了解各种手术方法的特点，再结合具体的病人，才能获的满意效果。另外，在临床中，我们也见到在拇外翻的治疗中，有的医生只看到拇趾外翻，做了手术，但术后患足仍有疼痛。医生对足的其它拇外翻合并病理改变不认识或未加处理，如锤状趾，第2跖骨头坏死，跖间神经瘤等。小切口微孔手术治疗拇外翻是怎么回事？小切口微孔手术治疗拇外翻最在起源于美国，一些患者采用此方法获得了较好效果。该手术的优点是皮肤切口小，病人易接受。手术具体方式是将跖骨远端用骨钻磨断，再将跖骨远端向外推移。以达到纠正畸形的目的。但由于用钻截骨，跖骨短缩较多，术后易产生足外侧的跖骨痛。由于截骨后不做固定，不能早期功能锻炼，部分患者容易遗留关节僵硬。因此该手术方式只适合部分病人。在以下三种情况时须慎重：（1）拇趾本身较短。（2）第二趾足底已有胼胝或疼痛。（3）较严重的拇外翻。小切口微孔手术的手术操作不是在直视下完成，因此技术要求较高。现在社会上广为宣传的用一种自己发明的特殊设备就可以矫正拇外翻畸形的方法，并发症较多，应慎重。拇外翻手术前需要做哪些准备？绝大部分拇外翻手术都是在局部麻醉下完成的，局部麻醉对患者影响较小，患者术前需要检查的一些化验，如血常规、澳抗，HIV等。手术前六小时不要进食水。拇外翻术后可能会有哪些并发症？外翻手术中及手术后可能会出现一些并发症。虽然有些并发症发生的可能性极小，但手术前应有了解。（1）麻醉药物反应。（2）手术中损伤皮神经后，可引起足趾皮肤麻木。创伤性神经瘤。（3）切口感染，严重可引起骨髓炎。（4）畸形纠正不满意或畸形复发。（5）截骨处不愈合。（6）骨性关节炎，引起关节疼痛。（7）其他趾出现转移性疼痛。拇外翻手术后早期可能会出现哪些反应？ （1）肿胀：手术后足踝部会有不同程度的肿胀，可以通过限制足的活动和垫高足来减少肿胀。由于足远离身体中心部位，足部手术后肿胀的时间比其它部位的手术要长一些。目前尚无有效药物减轻肿胀。（2）疼痛：手术后一般伤口会有疼痛，尤其是在术后头1-2天，少数人会感到疼痛较重。此时，可服用止痛药物。如果患者对任何止痛药过敏，请及时告诉医生。如果患者术中使用过局麻药，请在局麻药失效后再开始使用止痛药。如果术后3-4天，伤口仍然疼痛较重，患者应该去看医生，以排除伤口感染的可能。（3）出血：有时，患者将会注意到伤口有少量血从绷带渗出。这在术后经常发生。如果血液持续渗出或将衣服浸湿，请看医生。（4）体温升高：术后体温可能会轻度升高。一般不会超过38度。如果术后3-4天高烧不退，请及时看医生。拇外翻术后应注意哪些问题？（1）当患者手术后或回到家时，应该休息。可以坐在椅子或床上，并使足部垫高。足的位置应高于心脏的水平。用几个枕头垫高足对减轻足部肿胀是有帮助的。（2）在术后前几天内，不要做任何练习或不必要的行走。每个手术术后要求会有一些不同，手术医生将告诉患者多长时间后患者才能完全负重行走。在这之前，患者最好不要使用拐杖或助行器走路。（3）某些手术后，医生会给患者一只手术鞋，患者应该穿上它走路。晚上可脱去鞋睡觉。这种鞋很容易使患者用足跟行走，避免前足负重。在一段时间后患者才能把更多的重量放在整个足的部分。（4）术后24小时内可在足上放一些冰。用冰装满一个大的袋并用它垫高足，也可把冰袋放在床上，把足直接踩在冰袋上。可使患足减轻水肿与疼痛。（5）医生可能会给患者抗生素，以预防伤口感染。请按医嘱服用。常常也会给患者一些止痛药，伤口疼痛时服用。服药后有时可能会出现一些副作用，如头晕，易睡，恶心和胃部不适。如果出现这些情况或过敏反应，请停止用药并及时就诊。在吃药前先吃些东西，可防止恶心。（6）偶尔绷带会过紧，使得患足淤血或缺血，严重的造成足趾缺血坏死。如出现患足青紫或苍白，疼痛剧烈，请及时就诊或先自行放松绷带。（7）术后饮食没有特殊要求。腰部麻醉后，一般要禁饮食3-6小时。局麻手术后，如无不良反应，即可进饮食。

2015-05-15 20:22来源：丁香园作者：童勇骏跟腱断裂在运动度较大得患者中多见，数月前译者在丁香园骨科频道介绍了跟腱断裂的三束缝合技术，本次再介绍一个跟腱断裂缝合的改良“Giftbox 技术”（Giftbox technique），该技术由 Timothy L. Miller等人在 Tech In Orth 上首先介绍。传统的“Giftbox 缝合技术”如图 0 所示。该技术是对 Krachow 技术的一种改良，将手术缝线的打节点从跟腱断裂的断端转移到完好的跟腱组织处，以减少对跟腱愈合的影响；同时采用交锁缝合的方法，对跟腱组织的把持力更好，抗拉出力较 Krachow 方法增加数倍。但传统的Giftbox缝合技术也有其弊端，手术缝线锁边缝合，对局部软组织产生绞榨样作用，影响血供；手术时间较长；手术缝线穿出锁边缝合处时可能损伤锁边缝合线等。Timothy 等人在 Tech In Orth 上介绍了改良的 Giftbox 缝合技术修补断裂的跟腱，基本方法是，将锁边缝合方式转变为环状编织缝合，以降低对肌腱组织切口，增加穿过断端跟腱的缝线数目，减少手术时间，在跟腱组织上获得更好的把持力。现介绍如下。1. 患者俯卧位，麻醉，消毒，铺巾，暴露手术区域，在跟腱后方做长约 8-10cm 的手术切口（注：本咧手术为演示手术，所以手术切口较大），图 1 示。2. 分离深层的组织，暴露腱旁组织。图 2 示。3. 暴露断端肌腱，清理跟腱断端，清除坏死的肌腱，至健康的跟腱组织。图 34. 参照图 6 方法环形编织缝合跟腱断端的远端（图 4A），将缝线穿出跟腱断端横断面（图 4B）。5. 重复第 4 步骤，环形编织缝合断端近端。图 56. 取两枚长针，将远端两个缝线头分别沿着近端跟腱断端内外侧环形编织缝线的中间空隙穿过，穿出跟腱近端表面；相同的方法将近端缝线的头穿出远端肌腱断端表面。（图 6，7）7. 将穿出的缝线分别打结，注意，在打结之前需将踝关节置于和健侧踝关节相类似的位置，以避免打结过紧或过松（图8，9）。8. 打结完成后，多余的四个线头两两组合，也打上节（图 10）。9. 完成上述缝合后，在肌腱断端，使用 0 号的可吸收线以间断缝合方式进行加固。

摘要跟痛症是一种在生活中比较常见的疼痛症状，本文具体解析了跟痛症的病因和康复治疗方案。引言跟痛症是临床常见多发病，由一系列疾病导致的足踝部疼痛症候群，好发于中老年人，尤其是运动员及肥胖者，男性多于女性，男女之比为2:1，可一侧或两侧同时发病，分为跟内痛、跟后痛、跟下痛，以跟下痛最常见。跟痛症的特点是起病缓慢，行走之初局部疼痛，行走困难，坚持短距离行走数分钟后疼痛缓解，长距离行走后疼痛加重，症状反复发作。跟痛症的病因1.跖筋膜炎跖腱膜与足纵弓及跖趾关节关系密切，跖趾关节背伸时跖腱膜最紧张，跖趾关节反复屈伸，跖腱膜受到反复牵拉刺激，是导致跟痛症形成及产生疼痛的重要原因。跖筋膜是足底的重要结构，对维持正常足弓有重要意义。跖筋膜也是生物力学负荷比较大的组织结构。长期的负荷，特别是肥胖、运动劳损等情况下容易在足底跟骨附着部产生无菌性炎性损伤，诱发跟痛，跖腱膜的跟骨附着处常有明显的压痛点。2.跟垫病变跟垫是一种特殊且复杂的脂肪组织，其内部存在许多纤维组织将脂肪垫分割为微小间隔，纤维膜将脂肪球隔离开，形成蜂窝状结构。这种纤维结构能把脂肪组织固定在单个空间内，当受到压缩负荷时发生形变，产生吸收震荡从而保护跟部的肌肉、血管、神经以及敏感的骨膜。跟垫的这种机械保护作用与跟垫自身组织形态结构和机械特性密切相关。退变和损伤会引起跟垫脂肪组织和纤维间隔组织的破坏，造成足底的血管、神经、骨膜的慢性损伤和炎症，最终引起跟痛表现。3.跟腱炎部分跟痛症表现为跟腱止点，特别是跟骨结节处疼痛。跟腱炎主要内因是跟腱与距骨止点下2-6cm 处是相对缺血部位，此处跟腱周径最细，易损伤。外因是跟腱过度受力和反复微小的损伤，或服用喹诺酮类药物、血脂异常、风湿性关节炎、痛风等都诱发此病 。4.神经性跟痛国内外学者都认为神经卡压在跟痛症早期和顽固性跟痛症中起重要作用。胫后神经及其主要分支可在踝管处发生卡压称为踝管综合征，比较少见。足底外侧神经卡压处在拇展肌和足底方肌之间。足底外侧神经第一分支为小趾展肌神经，该神经卡压是神经源性跟痛的主要原因。临床上有约15-20％患者慢性跟痛症状与该神经卡压有关。该神经在拇展肌和足底方肌内侧头之间和跟骨结节内侧缘近端容易卡压，特别是出现跟骨骨刺和足底腱膜炎时，更容易卡压小趾展神经骨膜支。跟内侧神经性跟痛是第二大常见的神经源性跟痛原因，可在踝管内、穿出屈肌支持带处及跟管内卡压。5.跟骨骨刺跟骨骨刺在跟痛症中的意义被过分夸大，临床观察跟痛症疼痛的程度与跟骨骨刺大小不成正比，而且有症状者可无骨刺，有骨刺者可无症状。现在普遍认为跟骨骨刺只是跟痛症的可能原因，两者之间不存在必然关系，不能错误地认为跟骨骨刺等同于跟痛症。但是跟骨骨刺一旦形成势必对周围腱膜、足跟脂肪垫形成潜在刺激，累积性刺激造成跟骨骨刺周围组织水肿增生增厚，进而刺激神经成为跟痛潜在致病因素。因此，劳动强度大、走路较多、体重过重、足超负荷负重，足底筋膜劳损机会也就会相应增多，跟痛症较易发生。6.跟骨高压症跟骨内不断增加的骨内压和血管淤血是跟骨高压症引起跟痛症的部分病因。跟骨主要由海绵松质骨构成 ，髓腔静脉窦较大，且处于身体最低处，当骨内静脉回流受阻，由于出骨皮质静脉没有静脉瓣，骨内血量很容易增多造成血液瘀滞，而跟骨髓腔是一个相对封闭的硬壳腔隙，不能自行缓冲调节，最终引起跟骨内压增高。既往跟骨急性损伤后有一部分患者后跟部有不同程度的疼痛表现，其原因多是由于跟骨骨折足弓改变、 跟垫损伤、足底受力分布改变、跟骨周围组织损伤等引起。跟骨骨折中有一部分为应力性骨折，在足部比较常见，易发生在跟骨距下关节后下部，患者活动增加和地面变硬时疼痛明显，休息时疼痛不缓解 。该骨折在运动员、军人和老年人中比较常见，与长期过度负荷和骨形成吸收失衡有关。8.跟骨骨质疏松分跟痛症患者表现为足跟部酸痛，可为双侧，晨起时或休息后稍一活动时加重，充分活动后缓解，合并有腰背部疼痛，对于这一部分患者跟痛可能是由于跟骨骨质疏松引起。跟痛症的康复治疗1. 肢体锻炼主要包括足底筋膜牵拉和跟腱牵拉锻炼。由于足底筋膜牵拉有助于炎症的消退，每天反复的牵拉跟腱、足底筋膜是减轻跟痛症患者疼痛的最有效的方法之一。2. 使用足底垫、跟骨垫能减少或分散跟骨撞击的应力缓冲和支撑跟下的纤维脂肪组织从而起到治疗跟痛的效果。3. 肢体固定疼痛严重时，可用夜间夹板或石膏托固定踝关节背伸5°-10°，以免使足底筋膜在夜间痉挛，晨起活动时引起疼痛。4. 体外震波治疗此疗法可促进足跟处局部血液循环，加快了局部炎症的减退，是治疗此病的有效方法之一。5. 消炎镇痛药物主要是非甾体消炎药，具有良好的镇痛效果，对大多数跟痛症的急性疼痛发作和长期疼痛是有效的。但是此类药物胃肠道反应比较强烈，既往有消化疾病病史患者慎用。6. 局部封闭当大多数保守疗法失败时，许多临床医生借助于此疗法。本疗法短期内的疗效是肯定的，但可能引起足底腱膜、跟腱断裂及足跟脂肪垫的退化，所以需慎重使用。7. 手术疗法极少数患者经过6 个月以上的非手术治疗无效时，可采用手术治疗，目前手术方法主要有软组织松解、跟骨骨刺切除。骨刺切除不是手术治疗的首要目的，但是在做软组织松解手术同时将跟骨骨刺一并切除还是有必要的。

跟腱炎是由于跟腱急性、慢性劳损后形成的无菌性炎症。在运动过程中，小腿腓肠肌和跟腱承受了过度且反复的牵张力，以及突然增加锻炼的强度或频率等，也能引起跟腱炎。人不仅是一天一天长大，还会一天一天变老。跟腱的拉伸强度、弹性和承受负荷的能力到达个体的波峰后会逐渐下降。也就是说，跟腱会随着年龄的增长，在生物力学和形态学上发生退化。据不完全统计：运动爱好者的跟腱病发率约为7-9%，有人甚至长达10年都患有此病。刘翔、姚明、科比、贝克汉姆等，都是因为跟腱炎而无奈提前结束各自的运动生涯症状和病因严格意义上讲，把跟腱疼痛定义为“跟腱炎”其实并不准确，应该定义为“跟腱退变”更为精准。说穿了，跟腱病属于典型的过度使用症。预防措施跟腱炎在运动爱好者中最为多发，曾被称为「跑者癌症」。跟腱炎大多难以治愈，加上运动者经常超越自身的极限、过度训练，出现复发在所难免，这就需要长时间的恢复和休养。想要完全杜绝跟腱炎的发病基本没有办法，但是我们可以采取一些必要的预防措施来降低它的风险。例如：1.在运动前务必认真做好热身。如果热身不够充分，小腿肌肉过于紧绷，正课时候大强度训练所产生的冲击力传到跟腱，就有可能引发跟腱炎。2.务必要加强身体综合素质的培养，尤其是力量训练。较重负荷、多组数小腿运动能够让跟腱承受更大的力量；增强式训练可以提高小腿和踝关节处的肌肉、肌腱和韧带的运动水平；小腿拉伸运动可以提高肌腱的柔韧性；进行一些提高身体平衡能力的运动，锻炼身体感知和自我调节的能力，尤其是对本体感应能力的专门强化。3.挑选合适的鞋子。如果鞋子过大，人们往往会弯曲脚趾抠住鞋底，这个动作会过度使用跖腱膜和相关组织，导致局部肌腱劳损，引发跟腱炎。4.在进行身体锻炼时，一定要遵循客观规律，循序渐进，慢慢增加活动的量和强度。跑步距离增加过快或者训练过量，会给跟腱带来很大的冲击力，一旦拉伸放松做不到位，疲劳引起堆积，就会触发跟腱炎。如果在进行某项运动时感觉到疼痛，应立即停下并休息。保证鞋子向脚踝提供充分的缓冲，并应该有坚固的脚弓支架，以帮助减少跟腱的压力。每天均应进行拉伸运动在锻炼前及锻炼后多拉伸小腿的腓肠肌和跟腱，以保持跟腱的坚韧度。运动康复以下推荐两种主流的、疗效口碑均不错的康复训练法。1. 离心运动离心练习（拉长小腿肌肉）已经由阿尔弗雷德松（1998）和其他人展示过，可以显著改善跟腱炎的症状，提高患者的康复几率。具体实施步骤如下：先站立在朝上的楼梯台阶上脚趾着力于楼梯上，脚跟离开楼梯慢慢放下脚跟，使其低于楼梯离心运动使脚跟下探，拉长小腿肌肉有轻微的拉伸小腿感慢慢回到起始位置重复10-15次，一天2-4回开始时是双脚训练，好转后改为单脚训练后期可以增加重量进行训练（负重）持续跟腱离心训练，直到不再痛苦3.「踝泵」训练当我们屈伸踝关节的时候，小腿的肌肉就会收缩和放松。跖屈（脚尖向下踩）的时候，小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（向上勾脚尖）的时候，胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩时，就像泵一样把血液和淋巴液挤压回流，放松的时候新鲜的血液就又流进去了。这样整条腿不用动，只是屈伸脚腕子，就可以促进整个下肢的循环。

很多跑友都有足跟痛，在运动康复门诊上，跑步人出现最多的两个问题，一个是跑步膝，另一个就是足跟痛。 很多跑友在跑了几天步后，出现足底近足跟处压痛，局部疼痛明显，更有甚者可见足跟部前内侧肿胀的情况。在早晨下床或刚走几步时感觉疼痛较重，进一步活动后疼痛会部分缓解，但长时间活动后又会加重症状。这个足跟痛其实就是足底筋膜炎，是运动引起的慢性损伤。运动过程中当足底的肌肉受到外力的冲击或者长时间走路，便会引起局部肌肉劳损，导致局部筋膜发炎。 人体足部有26块骨头，其中跟骨是最大的一块。足跟是为人的体重提供有效支撑而存在的。人在行走时，足部承受的压力是正常体重的1.25倍，在跑步时则高达2.75倍。在这种情况下，若足部有任何结构上先天的不利，或跑步姿势不正确，或鞋子不合适，都会很容易造成足跟痛。因为在这种情况下，足跟承受的压力比正常情况增大了很多。 对于这种疾病，预防永远比治疗更为重要。 跑步时，首先要选择软硬适中的鞋子，减轻足跟压力，防止跟骨损伤。而且，尽量不要在坚硬的水泥地或凹凸不平的路面跑，千万不要以为在凹凸不平的路面硌一硌就可解决足部疼痛，相反它反而会加重发炎情况。此外，还要控制体重，体重较轻足部压力相对就会减小。还需要注意的是，不要盲目做脚底按摩，有些人喜欢找人做脚底按摩，认为越痛越好，而实际情况是，不少人因为做脚底按摩按出了足底筋膜炎。在平时的生活中尽量避免久站、久坐、长时间行走，最好坚持适量的足部锻炼，来增强肌肉韧带的力量和弹性，多做一些有利于促进腿部血液循环的运动。 如果发现自己已经开始痛了，可以通过理疗消除炎症，也可以穿配专业治疗鞋垫，治疗鞋垫的使用可减轻足跟触地时产生的压力，减轻劳损，从而达到缓解疼痛的目的。或者口服消炎止痛药和局部封闭，但此方法只限于疼痛严重影响日常生活时才予以考虑。 足跟痛其实很常见，重要的是提早预防，将盲目运动的负面影响降到最低，这样才能真正从运动中得到快乐，赢得健康。